Especialista lança livro sobre critérios para cobertura de tratamentos fora da relação em planos de saúde

O equilíbrio entre a assistência ao beneficiário e a sustentabilidade das operadoras de saúde suplementar ganha uma análise técnica profunda com o lançamento do livro “Prescrição Médica e Cobertura Assistencial na Saúde Suplementar” (Editora Dialética). A obra, de autoria da advogada e mestre em Direito da Saúde, Emilia de Abreu Antonelli, será lançada no próximo dia 16 de janeiro, na Livraria Realejo, em Santos.

A publicação investiga um dos pontos centrais da judicialização da saúde no Brasil: a natureza da prescrição médica frente às normas regulatórias. Através de um estudo de 88 acórdãos do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), a autora observa como o Judiciário tem se posicionado diante de solicitações de tratamentos que não constam na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Um dos destaques é a análise da recente decisão na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, do Supremo Tribunal Federal (STF). O entendimento consolidado reforça que a concessão de tratamentos fora do rol não deve ser automática, exigindo o cumprimento rigoroso de requisitos que, muitas vezes, passavam despercebidos em processos judiciais.

“Para que haja a exceção à regra na cobertura assistencial, é fundamental o preenchimento de critérios objetivos. O livro  aponta que a cobertura excepcional só se justifica após o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas já previstas em lei e a comprovação de que não existe um tratamento substituto eficaz no rol”, explica Emilia.

A obra propõe um olhar atento à necessidade de o Judiciário avaliar se a prescrição médica apresentada está em conformidade com as evidências científicas e com o ordenamento jurídico vigente. Segundo a autora, a análise dos acórdãos revela uma mudança, ainda que gradual, no entendimento das câmaras de Direito Privado.

“A mudança na lei dos planos de saúde e as recentes decisões das cortes superiores trazem uma nova baliza. É essencial que tanto os pacientes quanto o Judiciário observem se todos os tratamentos cobertos pela lei foram explorados antes de se buscar uma alternativa extra-rol. Esse rigor é o que garante a segurança jurídica e a própria viabilidade do sistema de saúde suplementar”, pontua a advogada.